江西省醫療保障局、江西省財政廳《關于印發〈江西省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（贛醫保發〔2019〕5號）精神，結合我市實際，為切實保證醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，規范舉報獎勵制度，我市出臺了《關于印發上饒市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則的通知》（饒醫保字〔2020〕23號），為便于公眾知曉，理解政策相關條款，現解讀如下：
一、政策出臺背景
根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和江西省醫療保障局、江西省財政廳《關于印發〈江西省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（贛醫保發〔2019〕5號），結合我市實際，制定本細則。
二、醫療保障基金的定義
醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險和職工大病保險、城鄉居民大病保險、公務員醫療補助等補充醫療保險、離休干部醫療費單獨統籌以及長護保險等專項基金。
三、適用范圍
公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本細則。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，以及受上述部門和機構委托，從事醫療保障經辦服務、稽核管理、法律顧問等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其受委托職能相關的醫療保障基金欺詐騙取行為，不適用本細則。
鼓勵各級醫療保障部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。
四、舉報方式及受理部門
各級醫療保障部門應當向社會公布舉報電話，同時擴充網站、信函、電子郵箱等舉報渠道（具體舉報渠道見附件1），也可統籌利用當地公共服務信息平臺，方便舉報人舉報。舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。舉報人可以直接向當地醫療保障部門進行舉報，也可以向上級醫療保障部門舉報。
舉報人應提供相關材料及證據，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。
五、市級、縣（市、區）醫療保障部門查辦舉報事項的范圍：
（一）市醫療保障部門主要查辦以下舉報：
1.涉及市本級管轄范圍內的相關舉報事項；
2.在我市有重大影響且案情復雜的舉報事項；
3.上級部門確定由市醫療保障部門直接辦理的舉報事項。
（二）縣（市、區）醫療保障部門主要查辦以下舉報：
1.涉及本地區管轄范圍內的相關舉報事項；
2.市醫療保障部門指定辦理的舉報事項。
對受理的本地區重大舉報事項和市醫療保障部門指定辦理的舉報事項，要及時向市醫療保障部門報告調查處理意見。
（三）案情復雜或具有代表性的舉報事項，可由市級、縣（市、區）醫療保障部門聯合辦理。
六、獎勵標準
（一）舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。醫療保障部門對舉報內容經查實涉及的欺詐騙保金額，按以下五檔比例給予獎勵,每起案件獎勵額度最高不超過10萬元。
第一檔，對舉報查實欺詐騙保金額在10萬（含10萬）元以下的，按照查實金額的5%給予獎勵。
第二檔，對舉報查實欺詐騙保金額在10-50萬元（含50萬）的，按照查實金額的4%給予獎勵。
第三檔，對舉報查實欺詐騙保金額在50-100萬元（含100萬）的，按照查實金額的3%給予獎勵。
第四檔，對舉報查實欺詐騙保金額在100-300萬元（含300萬）的，按照查實金額的2%給予獎勵。
第五檔，對舉報查實欺詐騙保金額在300萬元以上的，按照查實金額的1%給予獎勵。
各檔次獎勵額度低于上一檔次最高獎勵額度的，按上一檔次最高獎勵額度執行。
舉報人為定點醫藥機構（包括護理機構）內部人員、原內部人員或競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，獎勵比例可提高1個百分點，每起案件獎勵額度最高不超過10萬元。舉報欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容經查證屬實的，給予精神獎勵；對獎勵金額在500元（不含）以下的不予物質獎勵，給予精神獎勵。
（二）兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。
七、獎勵程序
（一）各級醫療保障部門受理的舉報事項，按照第七條有關規定確定案件由市級或縣（市、區）醫療保障局查辦。對于涉及受理案件承辦單位（包括各級醫療保障局或其相應內設機構、單位科（股）室等，下同）自身的舉報事項，應另外指定案件承辦單位負責受理和查辦。
（二）案件承辦單位在結案后15個工作日內向對應的醫療保障行政部門提出舉報獎勵申請（舉報獎勵審批表見附件2）。醫療保障行政部門接到申請后15個工作日內進行審核，經主要領導批準同意后，將獎勵決定告知舉報人，并下發《上饒市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》（見附件3）。
（三）舉報人希望獲得舉報獎勵的，持本人有效身份證件（舉報人為法人或其他社會組織的，提供營業執照或統一社會信用代碼證書等身份證明）和《上饒市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》到案件承辦單位提供本人實名制的銀行賬號（舉報人為法人或其他社會組織的，提供開戶許可證），進行獎勵資金支付。
精神獎勵的，由醫療保障部門采取頒發獎狀的形式予以表揚；物質獎勵的，舉報獎勵資金原則上采用非現金方式支付，從財政安排的舉報獎勵金中核撥給舉報人。
舉報人應在《上饒市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》下發之日起兩個月內辦理獎勵領取手續，逾期未領取的，視為放棄。
（四）舉報人不能親自領取的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面授權委托書、舉報人的有效身份證件、代理人的有效身份證件、舉報人銀行賬號信息以及《上饒市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》。
（轉自上饒市醫療保障局）
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