2023年度橫峰縣醫療機構專項檢查行動實施方案?

2023年度橫峰縣醫療機構專項檢查行動實施方案

 

為促進我縣醫療機構加強內涵建設，規范執業行為，全面提升服務能力和管理水平，保障醫療機構醫療質量和醫療安全，維護人民群眾健康權益，現就做好我縣醫療機構專項檢查行動有關工作，制定實施方案如下：

一、行動目標

貫徹落實健康橫峰戰略，著力構建優質高效的醫療衛生服務體系，規范執業行為，嚴厲打擊漠視和損害人民群眾健康權益和違法違規行為，推動醫療機構實現高質量發展。

二、檢查范圍

各級各類醫療機構，重點是二級以上醫院、50張床位以上民營醫院。

三、組織管理

組建橫峰縣醫療機構專項檢查領導小組，由衛生健康委員會分管領導為組長，委醫政醫管股、中醫股、基層衛生股負責人和衛監局醫療衛生監督員以及醫療專家為成員，領導小組下設辦公室，辦公室設在委醫政醫管股，辦公室主任由委醫政醫管股股長（兼）。

各級各類醫療機構積極配合檢查工作，對照檢查內容全面開展自查自糾，主動加強管理，對發現的問題和隱患進行整改。

四、檢查內容

主要包括機構設置、規范執業、運行管理、疫情防控、基本公共、中醫藥工作開展情況6個方面19條；

(一)醫院規范設置情況。

1.醫院命名。

巡查方式：實地查看、網絡檢索、調取醫療機構注冊系統信息。

檢查對象：醫院醫療機構執業證書、醫院網站和醫院懸掛的標牌。

具體項目：(1)醫院名稱是否符合規定；(2)醫院使用的標識名稱、宣傳名稱與執業證書登記名稱是否一致。

2.醫院診療科目設置。

巡查方式：實地查看、調取醫療機構注冊系統信息。

檢查對象：醫院管理部門、內部科室。

具體項目：(1)醫院實際執業地址與登記地址是否一致； (2)醫院實際開設診療科目與登記科目是否一致； (3)是否存在對外出租科室的情形。

3.醫院設備設施。

巡查方式：實地查看、線索追蹤。

檢查對象：醫院管理部門、內部科室。

具體項目：(1)醫院實際開放床位數量是否符合相應的 醫療機構基本標準；(2)醫院是否對照醫療機構基本標準配備相應的設備設施，相關設備是否可用。

(二)醫院規范執業情況。

4.人員資質。

巡查方式：實地查看、資料審查、調取醫務人員注冊系統信息、線索追蹤。

檢查對象：醫院管理部門、內部科室。

具體項目：抽查不低于50人或不少于50%的在職醫務人員檔案，查看相關人員是否具備相關執業資質，是否存在醫務人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。

5.醫療技術臨床應用情況。

巡查方式：資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網絡檢索。

檢查對象：醫院管理部門、內部科室、病歷資料、管理材料、技術目錄、收費項目。

具體項目：(1)醫院是否開展限制類技術臨床應用并按要求備案；(2)醫院是否開展或變相開展禁止類技術臨床應用； (3)醫院是否違規開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療；(4)醫院是否違規開展孕婦外周胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術、人類輔助生殖技術；(5)醫院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。

6.藥品器械。

巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網絡檢索。

檢查對象：醫院內部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫院患者。

具體項目：(1)醫院是否以醫療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品；(2)基本藥物制度實施情況；(3)抽查藥品、耗材、器械、設備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；(4)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。

7.服務行為。

巡查方式：病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網絡檢索。

檢查對象：門診、病歷資料、收費項目、技術目錄、醫院患者。

具體項目：(1)醫院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、 強迫患者接受診療和消費等違法違規行為；(2)醫院是否存在偽造醫療文書或票據的行為；(3)醫院是否存在虛構醫療服務、巧立名目、虛構項目等情形；(4)醫院服務項目名稱與實際開展服務是否一致；(5)醫院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；(6)病歷書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

(三)醫院運行管理情況。

8.制度建設。

巡查方式：實地查看、資料審查、病歷核查。

檢查對象：醫院管理部門、處方材料、病歷資料。

具體項目：(1)醫院是否有醫療質量管理與控制工作制 度、病歷質量管理制度、醫療技術應用管理制度、抗菌藥物分 級管理制度、處方點評制度；(2)醫院是否有醫療技術臨床 應用管理目錄、手術分級管理目錄、醫師技術檔案；(3)醫院是否對本機構醫療質量(安全)不良事件及管理缺陷進行統 計分析和持續改進；(4)醫院是否按要求將病案首頁數據規范上傳至國家醫療質量監測系統(HQMS系統)及江西省醫院管理績效平臺。

9.醫院感染管理。

巡查方式：實地查看、資料審查。

檢查對象：醫院管理部門、相關科室或部門。

具體項目：(1)醫院是否按規定設立或指定分管醫院感 染管理工作的部門；(2)手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控是否符合要求；(3)醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控是否符合規范。

10.院務公開。

巡查方式：實地查看。

檢查對象：院務公開材料。

具體項目：(1)院務公開材料是否包括醫院基本情況、 服務信息、行業作風建設情況、患者就醫須知；(2)藥品、醫用材料和醫療服務價格信息是否在顯著位置可見。

11.互聯網診療。

巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查。

檢查對象：醫院管理部門、互聯網醫院系統。

具體項目：(1)互聯網醫院是否與所在地省級監管平臺進行對接；(2)是否實施了第三級及以上信息安全等級保護；

(3)是否對開展互聯網診療活動的醫務人員進行了實名認證；

(4)互聯網診療活動是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣傳行為。

巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查、線索追蹤。

檢查對象：醫院管理部門、內部科室、醫院網站(含公眾號、微博、APP等，下同)。

具體項目：(1)醫院在各種報刊、廣播、地方電視臺、 網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發布的醫療廣告是 否符合《醫療廣告管理辦法》規定；(2)醫院在自建網站、公眾號等自媒體上發布的宣傳內容是否符合實際。

13.行風建設。

巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。

檢查對象：醫院管理部門、內部科室、醫院患者。

具體項目：(1)醫院是否按照《醫療機構及其從業人員九項準則》建立院內行風管理制度；(2)是否存在收受、索要紅包的現象；(3)醫院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。

(四)醫院新冠感染疫情常態化防控工作情況。

14.發熱門診設置。

巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。

檢查對象：發熱門診。

具體項目：(1)發熱門診是否正常開診，設置是否符合要求；(2)抽查相關工作人員是否掌握發熱患者處置流程。

15.疫情常態化防控措施。

巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。 檢查對象：發熱門診、門診、內部科室、醫院管理部門。

具體項目：(1)醫院工作人員是否按要求規范使用防護裝備；(2)消毒用品是否按需求配備到指定位置；(3)就醫患者是否存在扎堆聚集現象；(4)陪護人員是否相對固定、不隨意進出病房；(5)醫院診室和病房是否開窗通風設有新風系統；(6)醫院是否圍繞新冠感染病例發現、報告、院感防控、醫務人員個人防護等流程進行全員培訓和演練。

(五)基本公共衛生服務工作情況。

16.基本公共衛生服務。

巡查方式：實地查看、資料審查、調取江西省居民健康檔案系統信息、實地走訪或電話訪談。

檢查對象：各鄉鎮衛生院、村衛生室

具體項目：按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》和《橫峰縣2022年度基本公共衛生服務項目實施方案》（橫衛字〔2022〕52號）等相關文件的要求，開展居民健康檔案管理，健康教育、預防接種、0～6歲兒童、孕產婦、老年人、高血壓及2型糖尿病等慢性病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核患者健康管理，中醫藥健康管理，衛生監督協管等服務項目。

17.家庭醫生簽約服務。

巡查方式：實地查看、資料審查、調取家庭醫生簽約服務平臺信息、實地走訪或電話訪談。

檢查對象：各鄉鎮衛生院、村衛生室

具體項目：合理組建家庭醫生簽約服務團隊，明確簽約內容，簽訂簽約服務協議，按照協議提供服務。簽約服務覆蓋率達到45%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到75%以上。

18.村衛生室管理。

巡查方式：實地查看、查閱督導、培訓、例會和考核等資料。

檢查對象：各鄉鎮衛生院、村衛生室

具體項目：加強對村衛生室的業務指導，村衛生室做到“七有”、“七規范”；每月召開1次鄉醫例會，完成鄉村醫生年度考核。

（六）中醫藥工作開展情況

巡查方式：實地查看、資料審查

檢查對象：鄉鎮衛生院、村衛生室

具體項目：規范設置中醫科、中藥房，中醫館正常運行開展中醫服務，按要求配備中醫藥人員，鄉鎮衛生院中醫藥人員占本機構衛技人員總數1/4，按照中醫藥技術操作規范開展6類10項以上的中醫藥適宜技術，100%村衛生室至少配備1名中醫類別醫師或能夠提供中醫藥服務的鄉村醫生或鄉村全科執業（助理）醫師，按照中醫藥技術操作規范開展4類6項以上的中醫藥適宜技術。加強中醫藥文化宣傳，擴大中醫藥科普內容的覆蓋面，基層醫療衛生機構健康教育宣傳中中醫藥內容占比達50%以上。

五、工作安排

（一）自查自糾階段（2023年2月）。各醫療機構對照檢查制定本單位具體方案，進行全面自查自糾，在2月27日前將自查報告交縣衛健委醫政股，對發現的問題和風險點即知即改。

（二）實地檢查階段（2023年3月-5月）。專項檢查組采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發現問題，及時研究解決。

（三）總結交流階段（2023年6月）。對專項檢查工作進行總結，通報檢查發現的典型案例，提煉檢查工作經驗，對此次檢查發現的問題依法依規立案查處。

六、工作要求

（一）切實提高認識，加強組織領導。各單位要充分認識專項檢查行動對于保障人民群眾健康權益，促進醫療機構健康有序發展的重要意義，將專項檢查行動工作納入重點工作。要加強組織領導，主動作為、細化措施、明確分工、發揮合力，保障行動的順利開展。

(二)聚焦突出問題，做到立行立改。各級各類醫療機構要對照檢查方案提出的任務要求，全面梳理自身工作，加 強院內管理，改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。建立整改臺賬，堅持邊查邊改、立行立改。

(三)嚴肅巡查紀律，確保工作成效。嚴明巡查工作紀律，嚴格遵守中央八項規定及其實施細則精神和有關要求，嚴格遵守檢察工作制度和紀律要求。檢查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。

附表：

2023年橫峰縣醫療機構專項檢查細則表

檢查要點	檢查方式	檢查對象	檢查內容及要求	檢查結果（亮點與不足）
(一)醫院規范設置情況
1醫療規范設置情況	實地查看、網絡檢索、調取醫療機構注冊系統信息	醫院醫療機構執業證書、醫院網站和醫院懸掛的標牌	(1)醫院名稱是否符合規定; (2)醫院使用 的標識名稱、宣傳名稱與執業證書登記名稱是否一致。
2.醫院診療科目設置	實地查看、調取醫療機構注冊系統信息。	醫院管理部門、內部科室。	(1)醫院實際執業地址與登記地址是否一致;(2)醫院實際開設診療科目與登記科目是否一致;(3)是否存在對外出租科室的情形。
3.醫院設備設施	實地查看、線索追蹤。	醫院管理部門、內部科室。	(1)醫院實際開放床位數量是否符合相應的 醫療機構基本標準; (2)醫院是否對照醫療機構基本標準配備相應的設備設施，相關設備是否可用。
(二)醫院規范執業情況
4.人員資質	實地查看、資料審查、調取醫務人員注冊系統信息、線索追蹤	醫院管理部門、內部科室	抽查不低于50 人或不少于50%的在職醫務人 員檔案，查看相關人員是否具備相關執業資質，是否存在醫務人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。
5.醫療技術臨床應用情況	資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網絡檢索	醫院管理部門、內部科室、病歷資料、管理材料、技術目錄、收費項目	(1)醫院是否開展限制類技術臨床應用并按要求備案;(2)醫院是否開展或變相開展禁止類技術臨床應用;(3)醫院是否違規開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療; (4)醫院是否違規開展孕婦外周胎兒游離DNA 產前篩查與診斷技術、人類輔助生殖技術;(5)醫院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械	實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網絡檢索	醫院內部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫院患者	(1)醫院是否以醫療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品;(2)基本藥物制度實施情況；（3）抽查藥品、耗材、器械、設備是否在有效期，是否有假藥、劣藥;(4)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務行為	病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網絡檢索	門診、病歷資料、收費項目、技術目錄、醫院 患者	(1)醫院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、 強迫患者接受診療和消費等違法違規行為; (2)醫院是否存在偽造醫療文書或票據的行為; (3)醫院是否存在虛構醫療 服務、巧立名目、虛構項目等情形; (4)醫院服務項目名稱與實際開展服務是否一致; (5)醫院是否存在過度診療、過 度檢查、過度用藥等問題; (6)病歷書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
（三）醫院運行管理情況
8.制度建設	實地查看、資料審查、病歷核查	醫院管理部門、處方材料、病歷資料	(1)醫院是否有醫療質量管理與控制工作制 度、病歷質量管理制度、醫療技術應用管理制度、抗菌藥物分 級管理制度、處方點評制度; (2)醫院是否有醫療技術臨 應用管理目錄、手術分級管理目錄、醫師技術檔案; (3)醫院是否對本機構醫療質量(安全)不良事件及管理缺陷進行統 計分析和持續改進; (4)醫院是否按要求將病案首頁數據規 范上傳至國家醫療質量監測系統(HQMS系統)及江西省醫院 管理績效平臺。
9.醫院感染管理	實地查看、資料審查。	醫院管理部門、相關科室或部門	(1)醫院是否按規定設立或指定分管醫院感染管理工作的部門; (2)手術室、血液透析室、重癥監護室、 新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控是否符合要求; (3)醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院 感染防控是否符合規范。
10.院務公開	實地查看。	院務公開材料	(1)院務公開材料是否包括醫院基本情況、 服務信息、行業作風建設情況、患者就醫須知; (2)藥品、 醫用材料和醫療服務價格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯網診療	實地查看、網絡檢索、資料審查	醫院管理部門、互聯網醫院系統	(1)互聯網醫院是否與所在地省級監管平臺進行對接;(2)是否實施了第三級及以上信息安全等級保護;(3)是否對開展互聯網診療活動的醫務人員進行了實名認證;(4)互聯網診療活動是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為	實地查看、網絡檢索、資料審查、線索追蹤。	醫院管理部門、內部科室、醫院網站(含公眾號、微博、APP等，下同)	(1)醫院在各種報刊、廣播、地方電視臺、 網絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發布的醫療廣告是否符合《醫療廣告管理辦法》規定; (2)醫院在自建網站、公眾號等自媒體上發布的宣傳內容是否符合實際。
13.行風建設	資料審查、線索追蹤、患者訪談。	醫院管理部門、內部科室、醫院患者	(1)醫院是否按照《醫療機構及其從業人員九項準則》建立院內行風管理制度; (2)是否存在收受、索 要紅包的現象; (3)醫院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
(四)醫院新冠感染疫情常態化防控工作情況。
14.發熱門診設置	實地查看、資料審查、員工訪談。	發熱門診	(1)    發熱門診是否正常開診，設置是否符合要求;(2)抽查相關工作人員是否掌握發熱患者處置流程。
15.疫情常態化防控措施	實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。	發熱門診、門診、內部科室、醫院管理部門。	(1)醫院工作人員是否按要求規范使用防護裝備;(2)消毒用品是否按需求配備到指定位置; (3)就醫患者是否存在扎堆聚集現象; (4)陪護人員是否相對固定、不隨意進出病房; (5)醫院診室和病房是否開窗通風設有新風系統; (6)醫院是否圍繞新冠感染病例發現、報告、院感防控、醫務人員個人防護等流程進行全員培訓和演練。
(五)基本公共衛生服務工作情況
16.基本公共衛生服務	實地查看、資料審查、調取江西省居民健康檔案系統信息、實地走訪或電話訪談	各鄉鎮衛生院、村衛生室	按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》和《橫峰縣2022年度基本公共衛生服務項目實施方案》（橫衛字〔2022〕52號）等相關文件的要求，開展居民健康檔案管理，健康教育、預防接種、0～6歲兒童、孕產婦、老年人、高血壓及2型糖尿病等慢性病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核患者健康管理，中醫藥健康管理，衛生監督協管等服務項目。
17.家庭醫生簽約服務	實地查看、資料審查、調取家庭醫生簽約服務平臺信息、實地走訪或電話訪談	各鄉鎮衛生院、村衛生室	合理組建家庭醫生簽約服務團隊，明確簽約內容，簽訂簽約服務協議，按照協議提供服務。簽約服務覆蓋率達到45%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到75%以上。
18.村衛生室管理	實地查看、查閱督導、培訓、例會記錄和考核等資料	各鄉鎮衛生院、村衛生室	加強對村衛生室的業務指導，村衛生室做到“七有”、“七規范”；每月召開1次鄉醫例會，完成鄉村醫生年度考核。
（六）中醫藥工作開展情況
19.提升中醫藥服務能力	實地查看，資料審查	鄉鎮衛生院、村衛生室	規范設置中醫科、中藥房，配備中醫診療設備。中醫館正常運行開展中醫藥服務，按要求配備中醫藥人員，鄉鎮衛生院中醫藥人員占本機構衛技人員總數1/4，按照中醫藥技術操作規范開展6類10項以上的中醫藥適宜技術，100%村衛生室至少配備1名中醫類別醫師或能夠提供中醫藥服務的鄉村醫生或鄉村全科執業（助理）醫師，按照中醫藥技術操作規范開展4類6項以上的中醫藥適宜技術。加強中醫藥文化宣傳，擴大中醫藥科普內容的覆蓋面，基層醫療衛生機構健康教育宣傳中中醫藥內容占比達50%以上。

檢查組簽名：                     被檢查單位：                檢查時間：